Extender el intervalo de tiempo para la administración de fármacos anticoagulantes podría ayudar a combatir el accidente cerebrovascular.
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Un estudio sugiere que ampliar el límite de tiempo de 3 a 4.5 horas no parece retrasar el tratamiento.
Una investigación reciente sugiere que ampliar el intervalo de tiempo para tratar a los pacientes de accidente cerebrovascular con el fármaco disolvente de coágulo tPA de 3 a 4.5 horas luego de un accidente cerebrovascular no da lugar a retrasos importantes en el tratamiento y parece ser una opción segura para salvar vidas.
Sin embargo, hubo un ligero incremento en el riesgo de muerte y de sangrado durante un período de tres meses en los pacientes que recibieron el tratamiento más tarde, un hallazgo que refuerza la idea de que el tratamiento debe administrarse lo antes posible después de un accidente cerebrovascular para garantizar mejores resultados, señalaron los investigadores suecos en la edición en línea del 26 de julio de The Lancet Neurology.
Todavía buscamos administrar el tratamiento lo más rápidamente posible para obtener los mejores resultados", señaló el Dr. Roger Bonomo, director de atención de accidentes cerebrovasculares del Hospital Lenox Hill de la ciudad de Nueva York. "Pero esto hace que personas que de otro modo serían excluidas del tratamiento por transcurrir tres horas y un minuto o tres horas y diez minutos desde el accidente cerebrovascular puedan recibir el tratamiento", explicó.
"El estudio dice que la seguridad es suficiente para continuar el tratamiento de pacientes [con tPA hasta 4.5 horas después de un accidente cerebrovascular] aunque estas personas tengan más hemorragias sintomáticas", agregó.
El activador tisular del plasminógeno (tPA, por su sigla en inglés), también conocido como alteplasa, es un tratamiento aprobado para el tipo más común de accidente cerebrovascular, el accidente cerebrovascular isquémico, en el que un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. El plazo de tres horas para administrar el medicamento disolvente de coágulos después de un accidente cerebrovascular se estableció debido a los temores de que el medicamento pudiera causar hemorragias peligrosas u otras complicaciones.
Después de la publicación de dos estudios prominentes, la American Heart Association, la American Stroke Association y la Asociación Europea de Accidente Cerebrovascular revisaron sus directrices en octubre de 2008 para recomendar que el uso de tPA a las 4.5 horas después de tener lugar un accidente cerebrovascular isquémico.
Desde entonces, el número de pacientes tratados de esta manera se ha disparado.
Pero a pesar de la evidencia inicial, a los expertos les preocupa de que la ampliación del intervalo de tiempo resulte en la práctica en demoras innecesarias en el tratamiento, un incremento en el número de hemorragias intracerebrales y más muertes."Hubo varias preguntas y mucho interés en seguir los cambios en la práctica", señaló Bonomo.
Los autores del estudio, del Instituto Karolinska en Estocolmo, revisaron los datos de 23,942 pacientes que habían participado en un ensayo clínico que investigaba la ampliación del intervalo de tiempo para la administración de tPA.
A finales de 2009, tres veces más pacientes fueron tratados en un intervalo de tiempo mayor (de 3 horas a 4.5 horas) que antes del cambio, pero el tiempo promedio desde el ingreso hospitalario hasta la administración del tratamiento se mantuvo igual, en 65 minutos.
Los pacientes tratados en el límite de tiempo superior tenían 44 por ciento más probabilidades de sufrir una hemorragia intracerebral y eran 26 por ciento más propensos a morir dentro de los tres meses. Aún así, escribieron los autores, estos aumentos "son menores y se ven compensados por los beneficios del tratamiento".
De acuerdo con un artículo de "reflexión y reacción" que acompaña al estudio, este riesgo elevado se tradujo en una hemorragia adicional por cada 200 pacientes tratados y una muerte adicional por cada 333 pacientes tratados.
Alteplasa está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. y la Agencia Europea de Medicamentos para utilizarse solamente en un plazo de tres horas. El editorial acompañante abogó por la aprobación reguladora para asegurar que todos los pacientes tengan acceso al tratamiento.
El ensayo fue financiado por Boehringer Ingelheim, fabricante de alteplasa.
FUENTES: Roger Bonomo, M.D., director of stroke care, Lenox Hill Hospital, New York City; July 26, 2010, The Lancet Neurology, online
El tratamiento para la prevención del accidente cerebrovascular varía ampliamente en los EE.UU.
Un estudio halla que la opción entre cirugía, endoprótesis o medicamentos para abrir la carótida podría depender del lugar en el que viva.
Ataque cerebral
Un estudio reciente señala que los médicos de los EE. UU. presentan grandes diferencias en la manera como eligen abrir arterias carótidas obstruidas para ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular.
La enfermedad de la arteria carótida se presenta cuando la placa llena las arterias principales que suministran sangre al cerebro, lo que incrementa sustancialmente el riesgo de accidente cerebrovascular.
Hay tres tratamientos comunes para esta afección, una cirugía de raspado arterial conocida como endarterectomía, la implantación de una endoprótesis para mantener abierta la arteria o el uso de medicamentos contra la hipercolesterolemia y antihipertensivos para ayudar a reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.
El nuevo informe halla que los pacientes pueden esperar que se les ofrezcan tratamientos distintos según el lugar de los EE. UU. en el que vivan, señal de que no hay consenso sobre la mejor manera de tratar la afección, según investigadores de la Universidad de Duke.
Existe "incertidumbre clínica sobre el mejor curso de tratamiento", señaló Lesley H. Curtis, investigadora líder y profesora asociada de medicina.
El estudio financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality aparece en la edición del 26 de julio de Archives of Internal Medicine.
Para el estudio, el equipo de Curtis utilizó datos de Medicare para encontrar a personas de 65 años o más que se sometieron a cirugía o la implantación de una endoprótesis vascular desde el principio de 2003 hasta el final de 2006.
Durante este período, la cantidad de personas que se sometieron a endarterectomía se redujo de 3.2 por mil pacientes al año a 2.6 por mil pacientes por año. Los investigadores hallaron que, al mismo tiempo, la cantidad de pacientes que recibieron endoprótesis aumentó de 0.3 por mil pacientes al año en 2005 a 0.4 por mil pacientes por año en 2006.
Sin embargo, "aunque los índices generales de revascularización de la carótida [reapertura de la arteria] no han cambiado con el aumento en el uso de endoprótesis de carótida, sigue habiendo una variación significativa en el uso de la revascularización cardiaca en comunidades de los EE. UU.", aseguró Curtis.
Cuando los investigadores examinaron el país en conjunto, hallaron que los pacientes que vivían en Nueva Inglaterra, los estados montañosos, la región del Pacífico, Hawái y Alaska tienden a evitar la cirugía y las endoprótesis, mientras que los pacientes del sureste y del centro se sometieron a estos procedimientos con mucha más frecuencia.
De hecho, hubo una diferencia de casi nueve veces entre los índices más altos y más bajos de cirugías para abrir la carótida en todas las áreas geográficas en 2003 y 2004, y una diferencia de siete veces en 2005 y 2006.
Cada procedimiento conlleva riesgos y beneficios distintos. Los investigadores anotaron que en 2005, 1.2 por ciento de los pacientes murieron treinta días después de la endarterectomía y 6.8 luego de un año, frente a 2.3 por ciento un mes después de la implantación de la endoprótesis y 10.3 por ciento un año después de esta.
"Quizá el hallazgo más inesperado fue que el uso de imaginología de diagnóstico varió ampliamente", aseguró Curtis. "Más de la cuarta parte de los pacientes se sometieron apenas a un ultrasonido de carótida, mientras que otros pacientes se sometieron a angiografía por resonancia magnética y a angiografía por rayos X antes de seleccionar el curso de tratamiento", dijo.
Un experto está preocupado acerca del aumento en el uso de endoprótesis en algunas áreas porque esta opción no siempre produce los mejores resultados.
El Dr. Ethan Halm, presidente y profesor de medicina interna del Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern en Dallas, y autor de un editorial acompañante en la revista, aseguró que "se hacen más endoprótesis de carótida en la población de mayor edad de lo que los datos sugieren que podría ser completamente beneficioso".
Aunque las endoprótesis son menos invasivas que la endarterectomía, no hay suficiente evidencia de que es mejor que la cirugía, aseguró Halm.
"Esto es particularmente preocupante porque se publicaron dos ensayos de gran tamaño que comparan las endoprótesis con la cirugía", dijo. "Un estudio halla que la cirugía y las endoprótesis parecen tener los mismos resultados, el otro estudio halló que a las endoprótesis no les fue tan bien como las cirugías. Ambos estudios hallaron que a la gente le fue peor con las endoprótesis si tenían setenta años o más, y esa es la población de Medicare".
Además, Halm considera que demasiados pacientes se están sometiendo a cirugía o endoprótesis de lo necesario.
La mayor parte del tratamiento, ya sea cirugía o endoprótesis, se hace en pacientes que aún no tienen síntomas, anotó. "Eso es importante porque los pacientes asintomáticos están en mucho menor riesgo de accidente cerebrovascular por enfermedad carótida y por consiguiente las cirugías o las endoprótesis tienen un menor beneficio absoluto".
En cambio, Halm considera que la mayoría de estos pacientes pueden ser tratados de manera efectiva con medicamentos para la hipercolesterolemia y la hipertensión, y con aspirina.
"El procedimiento mismo, ya sea la implantación de endoprótesis o cirugía, puede causar muerte o accidente cerebrovascular", aseguró Halm. "Cuando se manipula la arteria, se pueden desprender trozos de placa, avanzar por el torrente sanguíneo y depositarse en el cerebro, lo que causa un accidente cerebrovascular", señaló.
Le preocupa que los pacientes no entiendan las ventajas y desventajas de estos procedimientos, comparados con el tratamiento médico.
"Los pacientes necesitan tratar de determinar la razón por la que el médico recomienda un procedimiento. ¿Será porque [el paciente] recientemente sufrió un accidente cerebrovascular y estaba en riesgo muy elevado (en donde el procedimiento podría ser muy beneficioso) o será que se encuentra [entre] el 78 a 80 por ciento de la gente para la que la enfermedad carótida se detecta de manera incidental, no presenta síntomas y el riesgo es bajo, por lo que no es una emergencia tener que decidir si someterse al procedimiento o no?", se preguntó Halm. A la gente se le debe dar tiempo "para tener toda la información y obtener una segunda opinión de un neurólogo, para quien no existen intereses particulares por realizar o no un procedimiento", concluyó.
FUENTES: Lesley H. Curtis, Ph.D., associate professor of medicine, Duke University, Durham, N.C.; Ethan Halm, M.D., M.P.H., chair and professor of internal medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas; July 26, 2010, Archives of Internal Medicine.
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